«Об утверждении форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 «О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях»
В соответствии с пунктом 4, подпунктом «б» пункта 5, пунктом 8 Правил выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 «О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2023 г. N 1987, и в целях утверждения форм документов, необходимых для выплаты компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 «О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях», приказываю:
Утвердить формы:
заявления о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 «О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях» (приложение N 1 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот период увечья (ранения, травмы, контузии) (приложение N 2 к настоящему приказу);
справки об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу);
справки военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (приложение N 4 к настоящему приказу).
| Министр обороны Российской Федерации генерал армии | С. Шойгу |
Зарегистрировано в Минюсте России 8 февраля 2024 г.
Регистрационный N 77188
Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Командиру воинской части
(военному комиссару)
__________________________________
наименование воинской части
(военного комиссариата)
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
проживающего (проживающей) по адресу: ______
____________________________________________
____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
серия ________ N ___________________________
выдан ______________________________________
(кем и когда)
____________________________________________
____________________________________________
Контактный телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации, предусмотренной Указом
Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582
"О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования
жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих
в добровольческих формированиях"
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной
Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О
мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и
здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих
формированиях" (далее - компенсация, Указ соответственно),
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской
Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,
_________________________________________________________________________
содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного
положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при
проведении контртеррористических операций, а также при использовании
Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации (далее соответственно - гражданин, добровольческое
формирование) или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)
в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ установлением гражданину в период пребывания в добровольческом
└─┘ формировании инвалидности;
┌─┐
│ │ установлением гражданину до истечения одного года со дня
└─┘ прекращения контракта о пребывании в добровольческом
формировании инвалидности вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом
формировании;
┌─┐
│ │ получением гражданином в период пребывания в добровольческом
└─┘ формировании увечья (ранения, травмы, контузии);
┌─┐
│ │ гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в
└─┘ добровольческом формировании ___________________________________
(родственное отношение к погибшему
(умершему)
________________________________________________________________________;
гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)
┌─┐
│ │ смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения
└─┘ контракта о пребывании в добровольческом формировании,
наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период пребывания в добровольческом
формировании ____________________________________________________________
(родственное отношение
_________________________________________________________________________
к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя, отчество
(при наличии)
┌─┐
│ │ Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем
└─┘ (проставить отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ получал (получала);
└─┘
Заявление от "___" ________ 20___ г.;
дата получения компенсации "___" ________ 20___ г.;
размер компенсации ______ руб.;
┌─┐
│ │ не получал (получала).
└─┘
Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:
наименование банка _________________________________________________
номер лицевого счета _______________________________________________
корреспондентский счет банка _______________________________________
БИК ______________ ИНН ____________________ КПП ____________________
В соответствии с пунктом 8 Указа ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________,
гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)
отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии
с федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации.
Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев,
предусмотренных подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация
выплачивается лицам, указанным в пункте 3 Указа, в равных долях
пропорционально их количеству.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г.
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы заявителя)
В личном деле ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина
значатся члены семьи*:
супруг (супруга) __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ______________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ____________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ____________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _____________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3
Указа: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Должностное лицо воинской части
(военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
──────────────────────────────
* В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
──────────────────────────────
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с
установлением гражданину Российской Федерации в период пребывания в
добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных
на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период
действия военного положения, в военное время, при возникновении
вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а
также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации, инвалидности или получением им в этот
период увечья (ранения, травмы, контузии)
N ______ "___" _________ 20___ г.
Сообщаю, что ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации
заключивший (заключившему) с Министерством обороны Российской Федерации
контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в
период мобилизации, в период действия военного положения, в военное
время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее
- добровольческое формирование), "___" __________ 20___ г. (проставить
отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ получил ____________________ увечье (ранение, травму, контузию).
└─┘ тяжелое / легкое
_________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства получения увечья (ранения,
травмы, контузии)
_________________________________________________________________________
по материалам служебной проверки (расследования) либо материалам
проверки органов следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) в отношении
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)
уголовное дело __________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось,
_________________________________________________________________________
то указываются дата возбуждения уголовного дела и орган,
принявший решение)
┌─┐
│ │ установлена инвалидность ___ группы.
└─┘
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина инвалидности в соответствии со
справкой,
_________________________________________________________________________
выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа
2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного
страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Должностное лицо воинской части
(военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью
(смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в
добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных
на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период
действия военного положения, в военное время, при возникновении
вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а
также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации
N ______ "___" _________ 20___ г.
Сообщаю, что ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации)
заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период
мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при
возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
(далее - добровольческое формирование), погиб (умер) "___" ___________
20___ г. в период пребывания в добровольческом формировании.
Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:
_________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом
_________________________________________________________________________
по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации,
пребывавшего
_________________________________________________________________________
в добровольческом формировании, материалами административного
расследования,
_________________________________________________________________________
проводимого органами дознания (следствия), вынесенными судебными
решениями)
Из добровольческого формирования исключен приказом _________________
от "___" _________ 20___ г. N _____
По факту гибели (смерти) ___________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
гражданина Российской Федерации
уголовное дело __________________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось);
_________________________________________________________________________
если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного
дела и орган, принявший решение)
В личном деле ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего) гражданина Российской Федерации
значатся члены семьи*:
супруг (супруга) __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий (проживающая) ______________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие ____________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ____________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _____________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от
3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного
государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской
Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные
получатели компенсации: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа
2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного
страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Должностное лицо воинской части
(военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
──────────────────────────────
* В случае отсутствия одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и так далее). В случае гибели (смерти) одного из членов семьи погибшего (умершего) гражданина Российской Федерации указываются дата его смерти (гибели), серия и номер свидетельства о смерти.
──────────────────────────────
Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 января 2024 г. N 5
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы,
контузии), полученного гражданином Российской Федерации в период
пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период
мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при
возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
N ______ "___" _________ 20___ г.
Сообщаю, что ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Российской Федерации
заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о
пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению
задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период
мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при
возникновении вооруженных конфликтов, при проведении
контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (далее
- добровольческое формирование), "___" _____________ 20___ г. в период
пребывания в добровольческом формировании получил увечье (ранение,
травму, контузию) (проставить отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ тяжелое;
└─┘
┌─┐
│ │ легкое;
└─┘
_________________________________________________________________________
(окончательный диагноз, установленный военно-медицинской (медицинской)
_________________________________________________________________________
организацией)
в связи с чем находился на лечении с "____" ____________ 20___ г.
по "____" ____________ 20___ г. в _______________________________________
(наименование военно-медицинской
(медицинской) организации)
Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,
предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа
2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного
страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в
добровольческих формированиях".
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: __________________
(не заполняется
_________________________________________________________________________
в случае оформления справки военно-врачебными комиссиями, созданными
_________________________________________________________________________
в федеральном государственном казенном учреждении "Главный центр
военно-врачебной
_________________________________________________________________________
экспертизы" Министерства обороны Российской Федерации)
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ______________
_________________________________________________________________________